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Rehabilitation

 

Die medizinische Rehabilitation ist mit Inkrafttreten der Gesundheitsreform 2007 zu einer Pflichtleistung sozialer Kostenträger geworden. Alle Sozialversicherten haben laut § 4 Sozialgesetzbuch I ein Recht auf die notwendigen Maßnahmen zum Schutz, zur Erhaltung, zur Besserung und zur Wiederherstellung der Gesundheit und Leistungsfähigkeit sowie zur wirtschaftlichen Sicherung bei Krankheit und Minderung der Erwerbsfähigkeit. Das gilt für Kranke und in besonderem Maß für Behinderte.

 

Als Behinderte gelten Menschen mit einem Grad von mindestens GdB 50. Das ist bei Menschen mit Cochea Implant, hochgradig, an Taubheit grenzenden Schwerhörigen und den meisten Schwindelpatienten (Vetibularis) der Fall. Sie können sich auf den erweiterten Schutz des SGB IX berufen und diese medizinische Rehabilitation und die geeignete Einrichtung beanspruchen und beantragen.

 

Doch wie geht das, was genau sagt das SGB IX?

 

Es lohnt sich, das Sozialgesetzbuch (SGB) genauer anzusehen. Denn: Ohne das Recht und das Wissen, wo es geschrieben steht, können wir keine Ansprüche geltend machen! Und da uns in den wenigsten Fällen unser Recht auf weitere Unterstützung geschenkt wird, müssen wir uns selbst kundig machen.

 

Sozialgesetzbuch Neuntes Buch (SGB IX – Rehabilitation und Teilhabe)

Das neue Bundesteilhabegesetz (BTHG) und damit revidiertes SGB IX (Thema: Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen) wurde am  29. Dezember 2016 im Bundesgesetzblatt veröffentlicht. Es stellt das Verfahren, wie wir Leistungen zur medizinischen Rehabilitation bei Kostenträgern (Krankenkasse, Rententrägern) beantragen können (insbesondere die Fristen innerhalb des Ablaufes) klarer und damit einklagbarer dar. Dabei bleiben die nachrangigen Leistungsgesetze der Kostenträger unberührt.

 

Und so sieht das im Detail aus.

 

Gesundheitsziel beschreiben 
Eine medizinische Rehabilitation ist erforderlich und wird genehmigt, wenn:

 
- ein Rehabilitationsbedarf vorliegt, 
- die Person rehabilitationsfähig ist und   
- dazu eine günstige Rehabilitationsprognose vorliegt,

 

Die Verbesserung des Gesundheitszustandes durch die Rehamaßnahme kann am besten ihr Facharzt oder ihre Fachklinik einschätzen. Klären Sie, ob die drei Punkte auf Sie zutreffen.

 

Stationär
Es gilt der Grundsatz „ambulant vor stationär“. Das heißt, wenn eine stationäre Rehabilitation beantragt wird, muss das medizinisch begründet werden. Der Facharzt oder die CI-Klinik kann helfen, eine medizinische Begründung zu formulieren. Beispielsweise:

-        Maßnahmen zur Verbesserung der Hör- und Sprachfähigkeit, näherungsweise der hörenden Gesellschaft. Das wahrnehmen mit                  Strom ist keine angeborene Fähigkeit des Menschen. Die Wahrnehmung muss regelmäßig therapiert werden um die Fähigkeit des              Hörens zu erwerben und die Sprache zu schulen.

-        Abbau von Hörstress im Besonderen die Verhinderung und/oder Vermeidung von Erschöpfungszuständen und Erhalt der                              Leistungsbereitschaft.

-        Maßnahmen zur Verbesserung der Fähigkeit auf die Körperbalance Einfluss zu nehmen und konkret das Verhalten bei der                            Anfallsituation zu trainieren.

 

Rehabilitationsantrag
Die Antragsformulare kann man bei dem entsprechenden Kostenträger anfordern oder aus dem Internet herunterladen. Der Antrag sollte gemeinsam mit dem Facharzt oder der CI-Klinik ausgefüllt werden. Eine größere Aussicht auf Bewilligung besteht, wenn dem Antrag ein ärztlicher Befundbericht beilegt.

 

GKV (gesetzliche Krankenversicherung)

https://www.rehazentrum-bb.de/images/pdfs/krankenkassen-musterformular-61.pdf

 

DRV (Deutsche Rentenversicherung)

http://www.deutsche-rentenversicherung.de/Allgemein/de/Inhalt/5_Services/04_formulare_und_antraege/01_versicherte/03_reha/_DRV_Paket_Rehabilitation_%20Med_Rehabilitation.html

Formular G0100

Formular G0110

Formular ärztlicher Befundbericht G1204

 

Wunsch- und Wahlrecht 
Der größte Erfolg einer Rehamaßnahme wird erreicht, wenn die Einrichtung genau auf die Bedürfnisse und Erkrankung ausgerichtet ist. Das Recht und die Möglichkeit, eine  geeignete Rehabilitationsklinik auszusuchen ist im § 8 SGB IX geregelt. Der Rehabilitationsträger muss den berechtigten Wünschen entsprechen. Am besten benennt man die Wunschklinik in einem separaten Schreiben und begründet die Auswahl.

Beispielschreiben: Wunsch und Wahlrecht nach § 8 SGB IX

 

Antrag beim Kostenträger 
Das Anschreiben, die Antragsformulare, den ärztlichen Befundbericht und die Wunschklinik an den zuständigen Kostenträger senden. Ist der gewählte Kostenträger nicht zuständig, leitet dieser Ihre Unterlagen selbstständig an den richtigen weiter. Die Fristen und die Benachrichtigungen sind im § 14 SGB IX geregelt.

 

Genehmigt - abgelehnt? 
Generell muss einem Ablehnungsbescheid eine Rechtsbehelfsbelehrung beigefügt sein. Gegen den Bescheid muss innerhalb eines  Monats begründet Widerspruch eingelegt werden, ansonsten gilt der Bescheid.

 

Wird die Wunschklinik vom Kostenträger abgelehnt, genügt ein Schreiben mit den persönlichen Erfordernissen. Die Erfahrung zeigt, dass ein Widerspruch meistens erfolgreich ist und die Rehabilitationsklinik genehmigt wird. 

Beispielschreiben: Ablehnung Wahlklinik.    

Wenn die medizinische Rehamaßnahme insgesamt abgelehnt wurde und widersprochen wird, sollten die Ablehnungsgründe, die nicht zutreffen, im Widerspruch benannt und beschrieben werden. Um erfolgreich gegen die Ablehnung ist es von Vorteil, wenn eine Begründung des Facharztes oder der CI-Klinik beiliegt, welchen Ablehnungsgründen, aus medizinischer Sicht widersprochen wird.

 

Ergeht ein weiterer Ablehnungsbescheid kann zumeist erfolgreich geklagt werden. Wie das vonstatten geht sehen Sie auf der Seite

Sozialgericht Klage